FORMA PARA QUEJA DEL PROVEEDOR

Si usted es un doctor, hospital u otro proveedor de atención a la salud que ha sido negado a recibir pago por parte de un plan de cobertura médica o seguro médico, después de haber brindado servicios a un paciente cuyo reclamo fue negado, o cuya cobertura fue rescindida, cancelada o disminuida, por favor conteste las preguntas en la siguiente forma:

1. ¿Empezando en el 2004 hasta el día de hoy, que plan(es) de cobertura médica o seguro(s) médico le han negado pago?

   Aetna Assurant (formerly FORTIS) AXA Blue Cross Blue Shield Cigna CPIC Life Fairmont Globe Health Net Kaiser Metropolitan New York Life Pacificare Prudential Security Life Standard Time

   Use Ctrl + Botón Izquierdo del “Mouse” para hacer su selección, si mas de una.

   
   Nombre de la compañía, si no aparece en la lista anterior:
   
     
2. ¿En que ciudad, región o estado trabaja usted?
   < Seleccione la región > Ciudad de Los Angeles Condado de Los Angeles Sur de California (Fuera de la Ciudad o del Condado de Los Angeles) Otra parte de California Otro Estado
   
   Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
    
3. ¿Cuál es el total aproximado en dólares de la cuenta en relación a la cual se le ha negado pago por parte de todos los planes de cobertura médica/seguro médico combinados, desde el 1 de enero del 2004?
   < Seleccione la cantidad > Less than $1,000 $1,000 - $5,000 $5,000 - $10,000 $10,000 - $50,000 More than $50,000
    
4. En el cuadro de abajo, usted podrá dar información adicional respecto a su experiencia con el haber sido negado a recibir pago por parte de los planes de cobertura/seguro médico que ha negado los reclamos de sus miembros o asegurados, o cancelado la cobertura en su totalidad: (máximo 250 palabras)
   
    
5. Consistente con sus obligaciones de mantener la confidencialidad respecto a sus pacientes, nos gustaría hablar mas a fondo al respecto con usted. Por favor proporcione mas información para contactarlo:
   

   Nombre	Apellido
   Dirección
   Numero de teléfono:
   Mejor hora para contactarlo: Day Evening Weekend All
   EMail

AVISO IMPORTANTE:
La Procuraduría de Justicia de la Ciudad de Los Angeles representa a la Gente del estado de California en casos de refuerzo a la Ley Civil y Criminal. La Procuraduría de Justicia de la Ciudad de Los Angeles no puede representarlo a usted individualmente ni tampoco recomendarle ningún abogado privado. Esta página web fue creada únicamente para recopilar información para investigaciones de agencias del orden público relacionadas con prácticas de negocios potencialmente ilícitas, fraudulentas o injustas relacionadas con planes de cobertura médica o seguro médico. Si usted elije proveer información a esta página web, esta podrá usarse para propósitos relacionados con agencias del orden público, incluyendo procesos legales que puedan ser resultado de esta investigación. Durante el curso de la investigación, haremos todo esfuerzo razonable para mantener la privacidad y confidencialidad de la información que usted nos de. Sin embargo, en el evento de que un caso civil o criminal sea levantado en contra del plan de cobertura médica o compañía de seguro medico que sea sujeta a esta queja, podría ser necesario el revelar la información en los procedimientos de corte resultantes.

Si usted esta actualmente siendo representado por un abogado privado en una disputa en contra de un plan de cobertura médica o compañía de seguro medico, lo exhortamos a consultar a su abogado antes de darnos la información requerida en la parte anterior.

 He leído y entiendo este aviso, y estoy voluntariamente dando la información
       aquí expuesta a la Procuraduría de Justicia de Los Angeles.