FORMA PARA QUEJA GENERAL

Si usted desea levantar una queja respecto a otras prácticas injustas o potencialmente ilícitas, fraudulentas o injustas por parte de algún plan de cobertura médica/seguro médico relacionados con la negación/retraso de reclamos o cancelación de cobertura, ya sea que usted haya experimentado en forma personal o que usted tenga información al respecto. Por favor conteste las preguntas en la siguiente forma:

1. ¿Cuál es el nombre del plan de cobertura/seguro médico en el que se basa su queja?

   Aetna Assurant (formerly FORTIS) AXA Blue Cross Blue Shield Cigna CPIC Life Fairmont Globe Health Net Kaiser Metropolitan New York Life Pacificare Prudential Security Life Standard Time

   Use Ctrl + Botón Izquierdo del “Mouse” para hacer su selección, si mas de una.

   
   Nombre de la compañía, si no aparece en la lista anterior:
   
    
2. ¿En que ciudad, región o estado trabaja usted?
   < Seleccione la región > Ciudad de Los Angeles Condado de Los Angeles Sur de California (Fuera de la Ciudad o del Condado de Los Angeles) Otra parte de California Otro Estado
   
   Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
    
3. ¿En que se basa su queja? (máximo 150 palabras)
   
    
4. 1.Por favor proporcione información para contactarlo:
   

   Nombre	Apellido
   Dirección
   Número de teléfono:
   Mejor hora para contactarlo: Day Evening Weekend All
   EMail

AVISO IMPORTANTE:
La Procuraduría de Justicia de la Ciudad de Los Angeles representa a la Gente del estado de California en casos de refuerzo a la Ley Civil y Criminal. La Procuraduría de Justicia de la Ciudad de Los Angeles no puede representarlo a usted individualmente ni tampoco recomendarle ningún abogado privado. Esta página web fue creada únicamente para recopilar información para investigaciones de agencias del orden público relacionadas con prácticas de negocios potencialmente ilícitas, fraudulentas o injustas relacionadas con planes de cobertura médica o seguro médico. Si usted elije proveer información a esta página web, esta podrá usarse para propósitos relacionados con agencias del orden público, incluyendo procesos legales que puedan ser resultado de esta investigación. Durante el curso de la investigación, haremos todo esfuerzo razonable para mantener la privacidad y confidencialidad de la información que usted nos de. Sin embargo, en el evento de que un caso civil o criminal sea levantado en contra del plan de cobertura médica o compañía de seguro medico que sea sujeta a esta queja, podría ser necesario el revelar la información en los procedimientos de corte resultantes.

Si usted esta actualmente siendo representado por un abogado privado en una disputa en contra de un plan de cobertura médica o compañía de seguro medico, lo exhortamos a consultar a su abogado antes de darnos la información requerida en la parte anterior.

Si usted tiene problemas con su seguro médico o plan de cobertura médica, usted puede levantar una queja con el Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance) o el Departamento de Atención a la Salud de California (California Department of Managed Healthcare) y buscar asistencia con los mismos. Estas agencias regulatorias son independientes y distintas de la Procuraduría de Justicia de la Ciudad. El darnos información a través de esta página web, no significará el que se levante una queja con el Departamento de Seguros o el Departamento de Atención a la Salud.

He leído y entiendo este aviso, y estoy voluntariamente dando la información
      aquí expuesta a la Procuraduría de Justicia de Los Angeles.